วันจันทร์ ที่ 3 ส.ค. 2552  ภก.ประสิทธิ์ แวจูนา หัวหน้างานเภสัชกรรม และตัวแทนฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน ได้แก่ ภญ.มูนาดา แวนาแว เภสัชกรชำนาญการ และ ภก.สุฟยาน ลาเต๊ะ เภสัชกรชำนาญการ  พร้อมด้วยตัวแทนแผนกผู้ป่วยใน  องค์กรแพทย์ ตัวแทนคณะกรรมการ IC และตัวแทนงานสุขาภิบาล ฝ่ายเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน  ร่วมกันวิเคราะห์ RCA จาก Medication Error เรื่อง  ไม่ได้จ่ายยา Oseltamivir Suspension 1 dose และ เรื่อง KCL+สาร IV ไม่ได้ตาม rate

ในครั้งนี้พบว่าปัญหาของ Administration Error Oseltamivir Suspension นั้นมีสาเหตุรากเหง้าสำคัญที่ระบบการสื่อสารข้อมูลระหว่างกัน ทั้งในระหว่างวิชาชีพ ระหว่างหน่วยงาน และระหว่างเวรต่อเวร 

Oseltamivir จัดเป็นยาในกระแสสนใจจากการแพร่ระบาดของไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 ปัจจุบันนี้มีอุบัติการณ์ดื้อยามากขึ้น  และพบว่าส่วนใหญ่มีมักเคยใช้ยานี้แบบป้องกัน  และเมื่อมาเป็นไข้หวัดใหญ่จริงยาเกิดการดื้อขึ้น  สำหรับแนวทางล่าสุดระบุไม่แนะนำใช้ยานี้เพื่อการป้องกันยกเว้นทารกแรกคลอดที่แม่ติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ ซึ่งเป็นกลุ่มที่เสี่ยงที่สุด

ประเด็นสำคัญที่ได้จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ครั้งนี้ได้แก่

1.       การทำ RCA โดยมองหาสาเหตุเชิงระบบนั้นเป็น RCA ที่ผู้เข้าร่วมทุกคนมีความสุข  ปัญหาบางปัญหาถึงจะวางระบบการแก้ไขดีเพียงใด หากมีสาเหตุพิเศษที่ต้องเกิดปัญหาก็ย่อมหลีกเลี่ยงไม่พ้น  ดังนั้นการมองปัญหาที่เชิงระบบจึงเป็นสิ่งที่ทุกคนรู้สึกว่าทำไปแล้วมีความสุขและพร้อมที่จะมาร่วมกันทำ RCA บ่อยครั้งขึ้น  นอกจากนี้การเปิดอกยอมรับความคลาดเคลื่อนก็เป็นอีกประการสำคัญที่ทำให้เวที RCA มีคุณค่ามากขึ้น

2.       การสื่อสารข้อมูลระหว่างกันเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง  ข้อมูลควรมีความชัดเจน  ไม่คลุมเครือ  และเข้าใจตรงกันระหว่างผู้รับและผู้ส่ง